关于进一步加强武汉定点医院医保患者费用管理的建议
□ 何艳萍
武汉市在推行城镇职工基本医疗保险的过程中，逐渐暴露出实施的一些办法不够科学，不仅没有增强公立定点医院的公益性、保障性，增强人民群众看病就医的方便性、安全性和费用的节约性，反而造成定点医院在参保病人住院中日益趋利。一些定点医疗机构医务人员在经济利益的驱使下，置人民群众生命健康而不顾，放弃救死扶伤的职业道德，设置障碍，推诿参保病人，既直接威胁群众救命基金的安全，又给本来不富裕的工薪阶层特别是中低收入者的生活和就医带来新的困难，甚至损害人民群众的生命健康，参保群众对此意见很大。
在种种医疗乱象之中，“分解住院”首当其冲，让市民颇有微词，可又无可奈何。所谓“分解住院”，是指未按照临床出院标准规定，人为将一次连续住院治疗过程，分解为二次甚至多次住院治疗，或人为将参保人员在院际之间、院内科室之间频繁转科。
目前武汉医保参保人员总人数有584.6万人，其中职工医疗保险381万人，居民医疗保险(含大学生)203.6万人。如此“分解住院”，必然会给参保人员带来极大麻烦。近几年，我市医院住院率逐年攀升居高不下，其中一个重要原因就是医院存在分解住院违规行为。
我市医疗保险实行的是定额结算方式，参保人在定点医疗机构住院，只支付政策规定的个人自付的费用，大部分应由医疗保险统筹基金支付的费用，需要由医院记账后，再向市医保中心申报。医保中心按住院人次与医院结算，每人次按医院级别分别支付1600元至4400元不等。因此，医院中途让病人出院再住院，搞“分解住院”，目的就在于向医保中心申报更多费用。
医院的“分解住院”行为，显然会加重参保人的负担。医院在病人达不到出院标准的情况下“出院”，然后让病人“重新入院”，二次缴纳“门槛费”，尤其是让病人自费住院，实际上剥夺了参保人享受住院报销的权利。此外，分解住院使医保本应只支付一个定额的，却实际上多支付了一个或多个定额。
遵循关注民生、构建和谐社会的原则，我们提出以下建议：
1．调整住院医疗费用结算的定额标准。近几年随着医疗费用不断上涨和三项目录的调整，医保患者住院率及人均住院费用大幅增加，原来确定的定额标准超支严重，同时，同一级别医院中定额使用的差异很大。建议医疗保险管理机构根据近年来各医院结算的实际情况，并参照非医保患者的住院费用情况，结合各医院特殊病单独结算的运行情况及新的考核办法，对各医院的定额标准进行调整，并针对存在的问题对同等级医院按照两个标准确定定额。
2．继续完善结算办法。一是完善单病种付费的措施，在一定程度上缓解“看病难、看病贵”的问题，也会挤掉项目检查和药品使用等各个环节的价格水分，及时有效的治疗可以缩短住院天数，从而减轻个人负担，保持收费平稳，抑制收费过快增长，限制医务人员开“大处方”、做过度的检查及治疗，也能督促医院不断提高管理水平。二是加大对特殊疾病、特殊诊疗项目、高值耗材使用的审核力度，对医院自身工作失误导致特病单结漏报、错报的不再进行补差；对高值耗材使用符合率不达标的医院在扣款的同时将扣减年度考核成绩；对一个治疗期内分解住院，院内转科按照二次入院处理和对不符合出院标准的医保病人停止治疗、催促出院的进行重罚；对个别医院各项指标都高的停止合作关系。
3．探讨研究院内转科等特殊医疗的医疗付费模式。目前现有结算方式的弊端逐渐出现，转院、院内转科、合并多个并发症的治疗、一次住院中的两次手术、恶性肿瘤的放化疗住院治疗、慢性肾衰的透析治疗以及白内障等手术的门诊治疗、住院时患多种内外科疾病的同时治疗等问题都与医院的利益相关。重复住院，入院标准过低，分解住院等问题又都与医保的利益有关。为此，建议医疗保险管理机构研究探讨以上问题的付费模式，对院内转科的结算方式进行调整，主要针对患者有多种疾病的综合治疗，使患者从第一个住院科室能够转往另一科室进行治疗，痊愈后出院的费用实行定额加差额等办法进行结算，保证医院利益不受损害。对入院标准不严，病种升级等给予拒付，以保证基金的合理支出。对肿瘤的放化疗及肾衰的透析病人进行长期门诊治疗，降低自付比例。通过探索特殊医疗的付费模式，做好医疗需求与资金供给的平衡关系，规范管理，提高效率，抓好结算中的每一个细节，建立医、保、患互动的良性机制，相互补充，相互促进，做好医疗保险的结算工作。（作者为江汉民革党员）
